13. Het doel van de behandeling van Type-2 diabetes

Het hoofddoel bij de behandeling van type-2 diabetes is om de sterfte door HVZ en diabetische nefropathie en retinopathie te verlagen. Dit noemt men het verlagen van het risico op macrovasculaire en microvasculaire complicaties. Om deze complicaties te verminderen moet je ongeveer 10 jaar levensverwachting hebben. Dus het gaat om lange termijn complicaties die je wilt verminderen.

Microvasculair = kleine vaatjes (die in de ogen en de nieren voorkomen)
Macrovasculair = grote vaten, zoals de kransslagaderen, de aorta, de halsslagader, die de hersenen van bloed voorziet.

Er worden verschillende behandeldoelen nagestreefd, die afhankelijk zijn van de leeftijd, de aanwezigheid van micro en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit (aanwezigheid van overige ziekten), kwetsbaarheid, risico’s van een hypoglykemie, levensverwachting en de motivatie van de patiënt.

Een mevrouw van 96 jaar met type 2 diabetes die in een verzorgingshuis woont, zal geen levensverwachting hebben van 10 jaar en daarom kan men hier volstaan met een veel minder streng beleid. Het doel is hier vooral om te voorkomen dat mevrouw geen hypoglykemie krijgt (risico op vallen en -heup-fractuur) en ook dat mevrouw geen hyperglykemie krijgt waardoor ze moet worden opgenomen in het ziekenhuis. Bij hyperglykemie raakt de patiënt uitgedroogd (gedehydreerd) en neemt het risico op trombose toe (hartinfarct, herseninfarct, trombose). Patiënten kunnen een lage bloeddruk hebben (risico op vallen) en soms kan er ook een lactaat acidose zijn. Het is dus belangrijk om te voorkomen dat er een hyperglykemisch ontregeling ontstaat.

Bij een 45 jarige men met overgewicht en waarbij net DM-2 is geconstateerd, zal je er alles aan willen doen om te voorkomen dat hij een hartinfarct of herseninfarct krijgt en wil je ook voorkomen dat hij nefro-, neuro- en retinopathie krijgt. Bij deze man wil je dus veel strenger behandelen, omdat je op termijn heel veel schade kan voorkomen. Bij een oudere vrouw van 96 jaar lukt dat niet meer.

Iemand die al meer dan 10 jaar diabetes heeft en die al aardig op leeftijd is (boven de 70 jaar), daarvan kan je verwachten dat er al wat schade is ontstaan en dus kan je daar ook minder schade voorkomen, bovendien is de levensverwachting minder lang, waardoor je ook minder schade kan voorkomen. Je kan dus minder streng zijn in de behandeling.

Het is uiteraard belangrijk dat iemand hier zelf ook over meepraat, want uiteindelijk bepaal je zelf wat je wensen zijn. Op dit moment in 2021 zijn er drie verschillende categoriën streefwaarden. Deze streefwaarden gaan over:

• HbA1C
• Bloeddruk
• Cholesterol (LDL)

HbA1C streefwaarden ≤ 53 mmol/mol

• Alle patiënten < 70 jaar
• Alle patiënten ≥ 70 jaar die tot nu toe alleen nog behandeld zijn met leefstijlverbeteringen (afvallen, meer bewegen, stoppen met roken en gezond eten)

HbA1C 54-58 mmol/mol

• Patiënten ≥ 70 jaar met een ziekteduur < 10 jaar vanaf behandelstap 2 (metformine en stap 2=toevoegen SU derivaat)
• Overweeg bij patiënten ≥ 70 jaar bij wie de HbA1c -waarde op metformine-monotherapie oploopt tot > 53 mmol/mol, direct een sulfonylureumderivaat (stap 2) toe te voegen.
• Wacht daarmee niet tot het HbA1c de bovengrens van de nieuwe streefwaarde heeft bereikt.
• Bespreek deze afweging met de patiënt en betrek daarbij de eerdergenoemde factoren. Het direct toevoegen van een sulfonylureumderivaat bij het oplopen van het HbA1c > 53 mmol/mol is eerder van toepassing naarmate de patiënt vitaler is en gemotiveerd.

HbA1c-streefwaarde 54-64 mmol/mol

• Patiënten ≥ 70 jaar met een ziekteduur ≥ 10 jaar vanaf behandelstap 2 (tabel 5).
• Overweeg bij patiënten ≥ 70 jaar bij wie de HbA1c -waarde op metformine-monotherapie oploopt tot > 53 mmol/mol, direct een sulfonylureumderivaat (stap 2) toe te voegen.
• Wacht daarmee niet tot het HbA1c de bovengrens van de nieuwe streefwaarde heeft bereikt.
• Bespreek deze afweging met de patiënt en betrek daarbij de eerdergenoemde factoren. Het direct toevoegen van een sulfonylureumderivaat bij het oplopen van het HbA1c > 53 mmol/mol is eerder van toepassing naarmate de patiënt vitaler is en gemotiveerd.

Hogere streefwaarden

Een hogere streefwaarde geldt voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar). Er is bij deze patiënten geen bewijs dat een laag HbA1c zinvol is (zie Details). Het behandeldoel is vooral het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemie. Glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c -waarden van 53-69 mmol/mol zijn bij deze patiënten acceptabel.

Bloeddrukken

Alle patiënten met DM-2 ≤ 70 jaar wordt gestreefd naar een bloeddruk van < 140 mm Hg (evnetueel < 130 mm Hg).

Bij patiënten ≥ 70 jaar die niet kwetsbaar zijn wordt een bloeddruk van ≤150 mm Hg (eventueel ≤140 mm Hg), maar bij kwetsbare patiënten wordt ook gelet op de onderdruk, die moet ≥ 70 mm Hg zijn.

Cholesterol

Ook hier wordt een leeftijdsgrens gehandhaafd van 70 jaar. Bij mensen met DM-2 wordt een streefwaarde voor het LDL cholestrol van ≤2,6 mmol/L aangehouden, heeft iemand ook nog eerder vastgestelde hart- of vaatziekte dan is de streefwaarde <1,8 mmol/L. Indien iemand ouder is dan 70 jaar kan men overwegen om het cholestrol te behandelen en een streefwaarde van < 2,6 mmol/L aan te houden, maar alleen als de patiënt een levensverwachting heeft die nog voldoende is. Anders kan behandeling achterwege blijven.

Stappenplan

Voor de behandeling van de Diabetes is een stappenplan opgesteld, hierbij wordt een keuze gemaakt voor een bepaald geneesmiddel en in de volgende stap is het een combinatie van geneesmiddelen of wordt er een nieuw geneesmiddel gestart. Alle geneesmiddelen zullen individueel worden behandeld in de volgende serie van de Apothekers Podcast.

Stap 1 is altijd beginnen met metformine. Metformine verhoogt de gevoeligheid van insuline en helpt oook bij het afvallen. Aan het begin kunnen misselijkheid en diaree voorkomen. Als er begonnen wordt met een lage dosering verdwijnen deze symptomen vaak en kan de dosering langzaam worden opghoogd. Metformine bestaat al sinds de jaren 50 en er is heel erg veel ervaring mee opgedaan.

Stap 2 bestaat uit het toevoegen van een SU-derivaat aan MF (gliclazide). SU derivaten zorgen dat de pancreas meer insuline afgeeft, hierdoor kunnen SU derivaten als bijwerking hypoglykemie veroozaken. Verder zorgen ze voor meer afgifte van insuline en deze insuline zorgt weer dat er meer glucose wordt omgezet in glycogeen en dat er meer vet wordt aangemaakt. SU derivaten geven daarom ook gewichtstoename.

Stap 3 bestaat uit

• MF + SU + basaal insuline (bijvoorbeeld insulatard)
• MF + SU + (proef)behandeling met een GLP-1 agonist (GLP=Glucagon Like Peptide)
• MF +SU + (proef)behandeling met een DPP-4 remmer (DiPeptidyl Peptidase-4)
• MF + SU + een ander middel (SGLT-2, acarbose, pioglitazon, repaglinide)
• Eventueel stoppen met het SU-derivaat is een optie.

GLP-1 is een incretine analogon (GLP-1 agonist). Het bootst de werking van GLP-1 na. GLP-1 is een incretine en wordt door het maagdarm kanaal afgegeven, dit gebeurt onder invloed van voedsel. GLP-1 zorgt voor een vertraagde maaglediging (minder trek en honger) en insuline secretie (afhankelijk van de glucose spiegel). Het veroozaakt geen hypoglykemie, want bij lage glucosespiegels wordt de insuline secretie juist verminderd.

DPP-4 is een enzym dat in het lichaam GLP-1 afbreekt, dus bij een DPP-4 remmer wordt de werking van het natuurlijk voorkomende GLP-1 verlengt.

SGLT-2 remmers verhogen de uitscheiding van glucose in de nier, waardoor je glucose uitplast. De glucose die wordt uitgeplast zorgt er tevens voor dat er meer water en zout worden uitgescheiden, waardoor deze middelen ook nog de bloeddruk laten dalen.

Acarbose is een alfa-glucosidase remmer, door remming van dit enzym in de darm worden ingenomen koolhydraten niet in stukjes gehakt tot monosachariden. Er blijven dan meer polysachariden over in de darm, waardoor de glucosespiegel daalt.

Repaglinide is een soort van SU-derivaat, maar werkt heel kort en zorgt voor insuline afgifte binnen 30 minuten na inname en werkt tijdens de maaltijd.

Pioglitazon is een thiazolidinedion, het activeert in de celkern de peroxisomal proliferator activated receptor gamma (of glitazon receptor) die vooral aanwezig is in vetweefsel. Het verhoogt de gevoeligheid voor insuline. Het werkingsmechanisme is ingewikkeld en deze middelen worden nog maar weinig gebruikt.

Stap 4

• MF+ basaal insuline + bolus insuline
• MF + basaal insuline + GLP-1
• MF + basaal insuline + DPP-4 remmer
• MF + basaal insuline + SGLT-2 remmer

Basaal insuline werkt na circa 30 minuten en de werking houdt ongeveer 7-9 uur aan, bolus insuline werkt sneller na ongeveer 10-20 minuten en werkt zo’n 3-5 uur, het wordt meerdere keren per dag gegeven. Er zijn ook nog langwerkende en ultra-lang werkende insulinen die voor de nacht (doorgaans) gegeven worden. Ze zorgen voor een basis insuline spiegel.

Stap 5

• MF + basaal insuline + bolus insuline + GLP-1
• MF + basaal insuline + bolus insuline + SGLT-2

Stap 1-3 vooral door huisarts, stap 5 vooral in ziekenhuis, stap 4 beiden.

Al snel gebruikt je dus al twee bloedglucose verlagende middelen (stap 2) en daarna al 3. Dat vergt veel planning. Het is altijd belangrijk om te blijven bewegen, te stoppen met roken, weinig of geen alcohol te drinken en gezond te eten. Hoe meer u dat voor elkaar krijgt hoe beter u uw diabetes onder controle krijgt. Om dagelijke uw medicatie in te nemen is het heel belangrijk om een vaste gewoonte aan te leren, waar u maar weinig van afwijkt. Probeer ook na te denken wat uw herinnering is in het weekend als u misschien later opstaat of onregelmatiger leeft. Maak een plan om ervoor te zorgen dat u uw medicatie inneemt, bijvoorbeeld door een controle in te bouwen (bijvoorbeeld door het alarm op uw mobiele teleffon af te laten gaan op zaterdag en zondag om een bepaalde tijd (bijvoorbeeld 11:00 uur, zodat u dan aan uw medicatie herinnerd wordt).

Probeer uw medicatie te zien als vriend, niet als vijand, uw medicatie helpt u om gezond te blijven en voorkomt dat uw gezondheid achteruit gaat. Schep een positieve sfeer rondom de inname van medicijnen. We zullen in de volgende Apothekers Podcasts meer aandacht gaan besteden aan de individuele medicijnen.