23. De nieren en het geneesmiddel -(3) Chronische Nierschade

Wat is Chronische Nierschade?

Chronische nierschade is een afname in glomerulaire filtratiesnelheid of een verhoogde albumine uitscheiding of een combinatie van deze twee zaken. Chronische nierschade komt voor bij meer dan 10% van de bevolking en heeft een verhoogde sterftekans. Chronische nierschade wordt ingedeeld van mild tot ernstig afhankelijk. Deze indeling is gebaseerd op een combinatie van GFR en Albuminurie. De GFR wordt afgekort met de letter G en de albuminurie met de letter A. We onderscheiden G 1-5, waarbij G3 wordt onderverdeeld in 3a en 3b. Hoe hoger de G indeling hoe slechter de nierfunctie. Bij G1 is er sprake van een GFR ≥ 90 ml/min, G2 is van 60-89 ml/min, G3a 45-59 ml/min, G3b van 30-44 ml/min. Bij G4 is er sprake van een GFR van 15-29 ml.min en bij G5<15 ml/min.

Albuminurie

De hoeveelheid albumine wordt bepaald aan de hand van de albumine creatinine ratio (ACR). Dit is de hoeveelheid albumine in een portie (ochtend) urine in milligram gedeeld door het aantal mmol kreatinine in die portie urine. In de ratio zit creatinine verwerkt omdat urine geconcentreerd kan zijn of niet. In verdunde urine zal de albumine concentratie lager zijn dan in geconcentreerde urine. Omdat kreatinine vrij gefilterd wordt door de nieren is dit een maat voor de verdunning van de urine. De ratio albumine per gefiltreerde hoeveelheid creatinine is onafhankelijk van de verdunning van de urine. De ACR wordt uitgedrukt in mg albumine per millimol creatinine. In de VS wordt de ACR in mg/g creatinine uitgedrukt. De ACR wordt onderverdeeld in A1 tot en met A3. Hoe hoger de ACR hoe meer er sprake is van albuminurie. Bij A1 is de ACR normaal en <3 mg/mmol. A2 gaat van 3-30 mg/mmol en bij A3 is er sprake van >30 mg/mmol creatinine. Iemand met een nierfunctie G3bA2 heeft dus een GFR tussen de 30 en 44 ml/min en een ACR van tussen de 3 en de 30 mg/mmol creatinine. Koorts, zware lichamelijke inspanning en urineweginfecties en nog een paar andere oorzaken kunnen een verhoogde ACR veroorzaken, wat niet hoeft te betekenen dat er sprake is van albuminurie. De ACR moet meerdere keren bepaald worden om een betrouwbare uitspraak te doen over albuminurie.

Er is een risicotabel gemaakt met gekleurde vakjes, waarbij de kleur groen en normale nierfunctie aangeeft, bij geel is het risico mild verhoogd, bij oranje matig verhoogd en bij rood sterk verhoogd. Dit “risico” slaat op het risico op schade aan hart en bloedvaten (cardiovasculaire schade), het risico op verdere achteruitgang van de nierfunctie (toename nierschade) en het risico op overlijden. Het is dus een gecombineerde risico inschatting.

CNS indeling

CNS indeling

Metabole complicaties

Hypocalciëmie, hyperfosfatemie (https://www.youtube.com/watch?v=Dk8e3zQuadU)
Metabole acidose De nier kan geen bicarbonaat meer aanmaken en reabsorberen, en geen zuur meer uitscheiden.
Anemie, er zijn zoveel nefronen verloren gegaan dat er geen EPO meer aangemaakt kan worden en daardoor te weinig rode bloedcellen gemaakt kunnen worden, dat leidt tot bloedarmoede of anemie.
Opstapeling van afvalstoffen (uremie) (1)

Symptomen

Jeuk
Jicht
Maagdarm klachten
Tekenen van ondervoeding
Overvulling, omdat de nier het overtollige vocht niet kan afvoeren
Hyperkaliëmie, een verhoogd kalium omdat de nier het kalium niet kan uitscheiden(2)
Vermoeidheid
Verhoogde bloedingsneiging
Verhoogde vatbaarheid voor infecties
Pericarditis (ontsteking van het zakje dat om het hart zit)
Polyneuropathie (pijn aan de zenuwen)
Slaapstoornissen
Mentale veranderingen

Bij wie wordt de nierfunctie gecontroleerd?

Bij mensen met diabetes en hoge bloeddruk
Bij mensen bij wie het risico op hart- en vaatziekten wordt bepaald
Bij mensen boven de 70 jaar bij wie medicatie wordt voorgeschreven waarbij de nierfunctie belangrijk is.

Dit kan bijvoorbeeld een 75 jarige man zijn die geen geneesmiddelen gebruikt, maar vanwege een blaasontsteking bij de huisarts komt en daarvoor een antibioticum kuur krijgt voorgeschreven. Als de nierfunctie niet bekend is, dan kan het zijn dat in sommige apotheken de nierfunctie door de apotheek bepaald wordt via een vingerprikje. De apotheker kan dan uit de creatininewaarden een schatting maken van de nierfunctie en bepalen of de dosering van het antibioticum goed is, of moet worden aangepast. In de apotheek hebben wij hiermee al meerdere doseringen van antibiotica moeten aanpassen (3–6).

Wat kunt u zelf doen om chronische nierschade te voorkomen?

Allereerst zijn er een aantal belangrijke leefstijlfactoren waaraan u zich kunt houden. Een heel belangrijke factor is de hoeveelheid zout die u eet. Zout zorgt ervoor dat het lichaam water vasthoudt, hierdoor stijgt de bloeddruk en het circulerend volume. De nieren moeten al dat zout weer uitscheiden en worden daardoor sterker belast. Verder zorgt de hoge bloeddruk die gepaard gaat met zout eten ervoor dat de nieren sneller beschadigen. Zoutloos eten lukt bijna niet, maar zoutarm eten lukt vaak wel. Op de website nieren.nl vindt u tips om minder zout te eten. Ik heb een link toegevoegd op apothekers podcast.nl, blogs, podcasts. Als u naar podcast nummer 23 gaat, kunt u alle informatie van deze podcast nog een keer nalezen en vind u ook de afbeeldingen die bij deze podcast horen. https://www.nieren.nl/bibliotheek/123-zout/277-tips-om-minder-zout-te-eten

Verder is het heel belangrijk om te stoppen met roken, roken zorgt voor atherosclerose (aderverkalking) waardoor de vaten die de niet van bloed voorzien verstopt raken en minder goed gaan werken. Stoppen met roken is heel moeilijk, maar met de juiste begeleiding kunt u dat. Roken zorgt ook voor een verhoogde kans op trombose en verhoogt ook het risico op een hartaanval. Dus stoppen met roken is niet alleen goed voor uw nieren, maar ook voor uw algehele gezondheid en het vermindert het risico op hart- en vaatziekten enorm.

Afvallen is ook heel goed voor uw nieren, mensen met overgewicht hebben vaker last van chronische nierschade en lopen meer risico op het krijgen van chronische nierschade, daarnaast lopen ze een verhoogd risico op het krijgen van diabetes en hart- en vaatziekten. Diabetes is ook weer een risicofactor voor het krijgen van chronische nierschade. Dus afvallen loont enorm. Afvallen is net als stoppen met roken erg moeilijk en soms heeft u daar echt hulp bij nodig. Soms helpen medicijnen bij afvallen, meer bewegen is natuurlijk ook heel belangrijk. Een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) is zeer waardevol om u te helpen afvallen. Meer informatie over de GLI kunt u vinden op de website van arts en leefstijl, https://www.artsenleefstijl.nl/.

Neem uw pillen tegen hoge bloeddruk dagelijks in, sla geen dagen over en heb vertrouwen in uw pillen. Meer dan de helft van alle geneesmiddelengebruikers neemt zijn of haar pillen niet in zoals voorgeschreven. Soms komt dit doordat mensen hun pillen vergeten, maar soms ook omdat mensen weerstand hebben tegen pillen. Het is ongelofelijk moeilijk om elke dag je pillen in te nemen, te zorgen voor voldoende voorraad, op tijd een recept aan te vragen op tijd controles te laten uitvoeren. Dit kost allemaal tijd en energie, dat begrijp ik heel erg goed. Toch doen al deze pillen een heleboel goede dingen voor uw nieren, ze verlagen de bloeddruk, helpen uw diabetes onder controle te houden en sparen daarmee uw nieren. Op de lange termijn zorgen deze middelen dat u langer en in betere gezondheid kan leven. Pillen hebben ook bijwerkingen, daar is niet aan te ontkomen, maar als u positief denkt over uw pillen en als u bijwerkingen ziet als een teken dat het geneesmiddel voor u aan het werk is, dan zijn de bijwerkingen minder en werkt het geneesmiddel beter. Denk dus positief over uw geneesmiddelen, ze zijn goed onderzocht, er is heel veel ervaring mee opgedaan en de uitkomsten voor uw gezondheid zijn positief. Als u naast uw leefstijl verbetering ook nog uw pillen goed inneemt, dan is de winst niet dubbel, maar misschien wel drie of vier keer zo goed. Met een gezonde leefstijl is het zelfs mogelijk om minder geneesmiddelen in te nemen. Dus blijf gemotiveerd, stop met roken, start met bewegen, neem uw pillen in en geniet van de verbetering in uw levenskwaliteit die dan zal optreden.

Geraadpleegde literatuur

1. Meyer TW, Hostetter TH. Uremia. New Engl J Medicine. 2007 Sep 27;357(13):1316–25.
2. Kim HW, Park JT, Yoo T-H, Lee J, Chung W, Lee K-B, et al. Urinary Potassium Excretion and Progression of CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019 Mar 8;14(3):330–40.
3. MD BWM, RN JV, RN MT, RN DLB, PhD HCT, MD AJS. Accuracy of bedside point of care testing in critical emergency department patients. American Journal of Emergency Medicine. 2018 Apr 1;36(4):567–70.
4. Buss VH, Deeks LS, Shield A, Kosari S, Naunton M. Analytical quality and effectiveness of point-of-care testing in community pharmacies_ A systematic literature review. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2018 Jul 26;15(5):1–13.
5. Gout-Zwart JJ, Hengel EHJO, Hoogland P, Postma MJ. Budget Impact Analysis of a Renal Point-of-Care Test in Dutch Community Pharmacies to Prevent Antibiotic-Related Hospitalizations. Applied Health Economics and Health Policy. 2018 Sep 1;168(17):1–9.
6. Gbinigie O, Price CP, Heneghan C, Bruel AV den, Plüddemann A. Creatinine point-of-care testing for detection and monitoring of chronic kidney disease: primary care diagnostic technology update. British Journal of General Practice [Internet]. 2015 Oct 25;65(640):608–608. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.library.uu.nl/pmc/articles/PMC4617263/pdf/bjgpnov-2015-65-640-608.pdf
7. NHG standaard chronische nierschade, op https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/chronische-nierschade, geraadpleegd 20-03-2021